डॉ। रसेल पोर्टेनॉय, दर्द की दवा के एक नेता, क्रोनिक दर्द के लिए ओपिओइड का उपयोग करने के बारे में महत्वपूर्ण सवालों के जवाब देते हैं

'पुराने दर्द वाले केवल 5% लोग ही किसी विशेषज्ञ को देखते हैं।' (RUSSELL K. PORTENOY)

रसेल के। पोर्टेनॉय, एमडी, दर्द चिकित्सा विभाग के अध्यक्ष हैं और न्यूयॉर्क शहर के बेथ इज़राइल मेडिकल सेंटर में प्रशामक देखभाल।

Q: क्या आप कहेंगे कि opioids एक अंतिम उपाय है?

A: No. Opioids होना चाहिए प्रत्येक रोगी को पुरानी, ​​मध्यम से गंभीर दर्द के लिए माना जाता है, लेकिन हर मामले में, आप कई सवालों के जवाबों पर ध्यान से विचार करने के बाद केवल ओपिओइड लिखेंगे।

Q: वे प्रश्न क्या हैं?

ए: सबसे पहले, इस दर्द के संबंध में विशिष्ट उपचार क्या है? दूसरा, क्या कोई अन्य थेरेपी है जिसमें अच्छी या बेहतर प्रभावकारिता और सुरक्षा है? तीसरा, क्या यह व्यक्ति किसी भी कारण से ओपियोइड दुष्प्रभावों के अपेक्षाकृत उच्च जोखिम में है? और चौथा, क्या यह रोगी एक जिम्मेदार ड्रग लेने वाला व्यक्ति है, या क्या पदार्थ के उपयोग की समस्याओं का इतिहास है?

इसलिए कुछ मामलों में, उदाहरण के लिए गंभीर दर्द वाला रोगी, जिसने कई के साथ अच्छा नहीं किया है स्टेरॉयड या अन्य दवा इंजेक्शन और भौतिक चिकित्सा, और जो पीठ दर्द के साथ चिकित्सक को इतनी गंभीर रूप से प्रस्तुत करता है कि वह नहीं चल सकता है - उस रोगी को एक परीक्षण के लिए सही उम्मीदवार माना जा सकता है।

Q: क्या एक विशिष्ट रोगी के साथ उस समीक्षा प्रक्रिया का एक उदाहरण है, जिसमें घुटनों और कूल्हों का गठिया है।

A: हर कोई इस बात से सहमत होगा कि पहली पंक्ति के उपचारों में आमतौर पर एसिटामिनोफेन, भौतिक चिकित्सा या एक TENS इकाई शामिल होगी। , या हो सकता है - अगर एक एकल जोड़ है जिसमें कुछ सूजन है - एक इंजेक्शन।

अगली पंक्ति की चिकित्सा एक एनएसएआईडी होगी। लेकिन अगर उस व्यक्ति को अल्सर का इतिहास है या खराब हृदय रोग का इतिहास है, तो एनएसएआईडी का जोखिम अपेक्षाकृत अधिक हो जाता है। तो उस रोगी को उस समय एक ओपिओइड के परीक्षण के लिए माना जा सकता है।

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Q: यदि मैं वह रोगी हूं और मुझे एक परीक्षण पर रखा गया है, मैं ड्रग्स का उपयोग कैसे करूंगा?

ए: पुराने दर्द वाले लगभग सभी को पीआरएन उपयोग के विपरीत नियमित, निर्धारित, निर्धारित उपयोग से अधिक लाभ होता है। एक आम धारणा है, दो दशक पुरानी है, कि अगर मरीज अपने रक्त में 24/7 दर्द की दवा लेते हैं तो बेहतर होता है। यह एक निरंतर तरीके से किया जाता है, ताकि रक्त के स्तर में अधिक उतार-चढ़ाव न हो।

Q: पुराने दर्द के उपचार की पूरी श्रृंखला में, ओपिओइड में कहां फिट होते हैं?

ए: नॉनकैंसर दर्द सिंड्रोम का इलाज करने के लिए ओपिओइड थेरेपी का पुराना उपयोग, जैसे कि सिरदर्द और कम पीठ दर्द, और गठिया, विवादास्पद हो रहा है। आजकल ज्यादातर दर्द विशेषज्ञ कहते हैं कि किसी भी रोगी में ओपिओइड पर विचार किया जा सकता है, जो पुराने, गंभीर दर्द के लिए मध्यम है, लेकिन आम तौर पर केवल तभी लागू किया जाना चाहिए जब कोई अन्य उपचार विकल्प न हों जो एक अनुकूल और सुरक्षित प्रभाव रखते हैं। यह कहने का सबसे छोटा तरीका यह है कि अधिकांश दर्द विशेषज्ञ अत्यधिक चयनित रोगियों को छोड़कर पुराने गैर-कैंसर दर्द के लिए ओपियॉइड प्रथम-पंक्ति उपचार पर विचार नहीं करेंगे।

लेकिन हमारे पास संचित नैदानिक ​​अनुभव है जो निम्नलिखित का सुझाव देता है: एक है पुराने दर्द वाले रोगियों की उप-जनसंख्या, जिन्हें दीर्घकालिक ओपिओइड थेरेपी तक पहुंच दी जा सकती है, और वे असहनीय दुष्प्रभावों के अभाव में और सहनशीलता के विकास या खुराक में वृद्धि की आवश्यकता के बिना दर्द के निरंतर और सार्थक नियंत्रण का अनुभव करेंगे। । और वे दुर्व्यवहार, डायवर्सन, या नशे की लत के साथ किसी भी नशीली दवाओं से संबंधित व्यवहार को विकसित नहीं करेंगे।

Q: सफलता के दर्द के लिए ओपिओइड के उपयोग के बारे में क्या है?

ए: यह दिखता है? जैसे कि पुराने दर्द वाले लगभग 60% रोगियों में सीढ़ियां होती हैं, जिन्हें सफलता दर्द कहा जा सकता है, और कैंसर की आबादी में, लंबे समय से अभिनय करने वाली दवा के साथ सह-प्रशासित ओपियॉइड का उपयोग देखभाल का मानक है।

नॉनकैंसर दर्द के साथ, यह एक चलती लक्ष्य है। लोग यह पता लगाने की कोशिश कर रहे हैं कि यह देखभाल का मानक होना चाहिए या नहीं। मुझे लगता है कि यह नहीं करना चाहिए। मुझे लगता है कि यह मामला-दर-मामला निर्णय होना चाहिए।

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Q: जब ओपियॉइड पर विचार किया जा रहा है, तो कुछ जोखिम कारक क्या हैं ? क्या वे सभी नशे से संबंधित हैं?

A: No. मान लीजिए कि आपके पास फेफड़े की बहुत खराब बीमारी है, जो श्वसन प्रभावों के लिए खतरा हो सकती है। (ओपिओयड श्वास को दबा सकता है।) या आपके पास एक रोगी है जिसे गंभीर गैस्ट्रोइंटेस्टाइनल समस्याएं हैं - जहां ओपिओइड द्वारा प्रेरित कब्ज बहुत समस्याग्रस्त हो सकता है। या आपके पास गठिया से पीड़ित एक बुजुर्ग व्यक्ति है, जिसमें हल्का मनोभ्रंश है: उस स्थिति में, पूर्वाग्रह एक एनएसएआईडी की कोशिश करेगा क्योंकि ओपियोइड में संज्ञानात्मक हानि होने की संभावना अधिक होती है।

A: नहीं, यह उससे कहीं अधिक व्यापक है। यह जिम्मेदार दवा का उपयोग है, एक शब्द जिसका मैं जानबूझकर उपयोग करता हूं क्योंकि चिकित्सकों के लिए, लत एक असामान्य समस्या है - एक बहुत, बहुत गंभीर समस्या है, लेकिन यह एक असामान्य समस्या है।

Q: इसलिए गैर-जिम्मेदाराना उपयोग हैं - नहीं लत शामिल है?

A: नशे की लत के लिए चिकित्सकों की तुलना में क्या अधिक सामान्य है, जिसे नशीली दवाओं से संबंधित व्यवहार कहा जाता है। डॉक्टर की तरह व्यवहार या ईडी के लिए लगातार दौरे, या बिना अनुमति के दर्द भड़कना के दौरान खुराक में वृद्धि। या रात में सोने में मदद करने के लिए एक ओपिओइड लेना, या जब आप चिंतित महसूस कर रहे हों तो इसे लेना। या कुछ मामलों में एक अवैध दवा का उपयोग करना, जैसे सप्ताहांत में मारिजुआना धूम्रपान करना, आपको बताए बिना।

एक चिकित्सक जो इन दवाओं को सुरक्षित रखने की कोशिश कर रहा है, उन सभी व्यवहारों की निगरानी करना और उनके साथ काम करने की कोशिश करना चाहिए रोगी इसलिए कि इन दवाओं के संबंध में व्यवहार जिम्मेदार है- मतलब दवाओं को निर्धारित के रूप में लें।

Q: यह कहना उतना आसान नहीं है कि ओपिओइड एक 'उच्च' प्रदान करता है? नशेड़ी लोगों से 'लाभ' क्या मिलता है?

A: ऐसे अध्ययन किए गए हैं जो बताते हैं कि सामान्य व्यक्ति में- जिसमें कोई इतिहास नहीं है, और लत का कोई पारिवारिक इतिहास नहीं है - विशिष्ट मनोदशा प्रतिक्रिया ओपिओइड द्वारा उत्पादित डिस्फ़ोरिया है, न कि उत्साह। लेकिन कुछ मामलों में, उन्हें सह-रुग्ण मनोचिकित्सा रोग द्वारा संचालित किया जा सकता है - उन्हें चिंता विकार हो सकता है और यह महसूस कर सकता है कि ये दवाएं चिंता में कुछ कमी लाती हैं। या उनके पास एक अवसादग्रस्तता विकार है - इन दवाओं का उपयोग 1950 के दशक में एंटीडिप्रेसेंट के रूप में किया गया था, इससे पहले कि हमारे पास कोई वास्तविक विचारधारा हो।

या रोगी को सह-रुग्ण मनोचिकित्सा विकार हो सकता है जो कि मादक द्रव्यों के सेवन से संबंधित है - वे लेते हैं किसी भी केंद्रीय-अभिनय दवा, कोई भी दवा जो उनकी चेतना को बदल देती है, आवेगी रूप से।

ऐसे लोग भी हैं जिनके पास एक लत जीव विज्ञान है, और यह गहरा है। मैंने एक चिकित्सक से बात की, जो ओपिओइड का आदी हो गया, और उसने मुझे बताया कि पहली बार जब उसने ओपिओइड लिया, तो ऐसा लगा जैसे उसने जीवन के बारे में कुछ बहुत ही जादुई खोज की हो। उन्होंने कहा, 'मुझे पता था कि यह मेरा पदार्थ था, यह एक ऐसी चीज थी जिसकी मुझे जरूरत थी।' एक एकल खुराक के साथ।

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Q: वास्तविक लत का खतरा क्या है?

A: सबसे इस क्षेत्र में काम करने वाले वैज्ञानिकों को लगता है कि विकसित देशों में लगभग 10% आबादी के पास जैविक प्रवृत्ति, आनुवांशिक प्रवृत्ति, संभावित रूप से आदी हो जाती है। सचमुच आदी। जो एक बड़ी संख्या है, 10%।

Q: यदि कोई पुराना दर्द का रोगी आपके विभिन्न परीक्षणों से गुजरता है और एक ओपिओइड के लिए एक अच्छा उम्मीदवार है, तो क्या होता है?

A: At वर्तमान समय में पेशेवर समुदाय डॉक्टरों को बता रहा है कि उनके पास दो दायित्व हैं जब भी वे एक नियंत्रित नुस्खे की दवा लिखते हैं।

Q: रोगी के अनुभव का क्या मतलब है?

A: Every रोगी को एक व्यापक मूल्यांकन और जोखिम स्तरीकरण से गुजरना चाहिए। डॉक्टर एक इतिहास लेता है और फिर एक निर्णय लेता है: क्या यह व्यक्ति उच्च जोखिम में है या समस्याग्रस्त दवा-संबंधी व्यवहारों के विकास के कम जोखिम में है?

सबसे स्वीकृत कारक जो किसी व्यक्ति को उच्च जोखिम वाली श्रेणी में डालते हैं? मादक द्रव्यों के सेवन का एक व्यक्तिगत इतिहास अब या अतीत में, मादक द्रव्यों के सेवन का पारिवारिक इतिहास अब या अतीत में, या प्रमुख मनोरोग विकार का इतिहास है। और कई, कई अन्य कारक हैं: वर्तमान धूम्रपान, शारीरिक या यौन शोषण का इतिहास।

Q: एक उच्च जोखिम वाले रोगी का उदाहरण दें।

A: एक युवा। जो काम पर अपनी पीठ को चोट पहुंचाता है और छह महीने तक दर्द होता है, एक डॉक्टर को देखता है, और इतिहास से पता चलता है कि रोगी सप्ताहांत पर द्वि घातुमान पेय पीता है, सप्ताह में तीन रात मारिजुआना का उपयोग करता है, और एक भाई है जो detox के माध्यम से गया है। यदि उस रोगी के लिए एक ओपियोड पर विचार किया जा रहा है, तो चिकित्सा की संरचना बहुत परिभाषित और बहुत कठोर होनी चाहिए, इसमें निम्न में से कोई भी या सभी शामिल हो सकते हैं।

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Q: कम जोखिम वाले उदाहरण के बारे में क्या है?

A: 70 साल का एक मरीज गठिया से खराब घुटने और कूल्हे के दर्द को विकसित करता है, और इतिहास से पता चलता है कि इसका कोई व्यक्तिगत इतिहास नहीं है मादक द्रव्यों के सेवन, जिसमें शराब का उपयोग नहीं है, कोई पारिवारिक इतिहास नहीं है, और कोई ज्ञात मानसिक रोग नहीं है - उस रोगी में समस्याग्रस्त व्यवहार विकसित होने का बहुत कम जोखिम है। उस रोगी के लिए, एक संरचना एक महीने में वापस आ सकती है और बीच में फोन कॉल प्रदान कर सकती है।

Q: ध्वनियाँ जटिल होती हैं। क्या पुराने दर्द के रोगियों को किसी विशेषज्ञ की तलाश करनी चाहिए?

A: पुराने दर्द वाले लगभग 5% लोगों को ही कभी कोई विशेषज्ञ दिखाई देता है। यह एक प्रकार की थेरेपी है, जो 20 वर्षों से, मेरे जैसे लोग प्राथमिक देखभाल डॉक्टरों द्वारा किए जाने की आवश्यकता के रूप में प्रचारित कर रहे थे।

Q: आप उन रोगियों को क्या सलाह देते हैं जो संभावित opioid उपचार की तलाश में हैं ?

A: मैं चाहूंगा कि मरीज सोचें, 'Opioids उचित हो सकते हैं या नहीं भी। लेकिन मुझे एक चिकित्सक को देखने की जरूरत है जो ओपियोइड को निर्धारित करने के साथ सहज है और यह भी जानता है कि यह कैसे करना है जो मेरे लिए सुरक्षित और प्रभावी है। जब मैं उस चिकित्सक के पास जाता हूं, तो मुझे पता चलता है कि मुझे ईमानदार होना है और उस व्यक्ति को एक अच्छा मूल्यांकन करने देना है। और मुझे उस व्यक्ति को अपने रिकॉर्ड उपलब्ध कराने होंगे। अगर इसका मतलब है कि मेरे पास मूत्र दवा स्क्रीन है, तो यह हो। अगर मुझे एक ओपियोइड समझौते पर हस्ताक्षर करना है, अगर यह उचित और शैक्षिक है, तो मैं इस पर हस्ताक्षर करूंगा। अगर मुझे उसी समय एक मनोवैज्ञानिक के पास जाना है और इलाज कराना है, तो मैं इसे कर सकता हूं, मैं इसे करूंगा। '

मान्यता है कि यह एक विवादास्पद चिकित्सा है जो एक चिकित्सक की ओर से बहुत प्रयास, और रोगी को न केवल चिकित्सा का पालन करना पड़ता है, बल्कि संचार भी करना पड़ता है और निगरानी करने के लिए तैयार रहना पड़ता है।

अगला पृष्ठ: क्या opioids का उपयोग किया जा रहा है?

Q: यह सब देखते हुए, क्या आप मानते हैं कि पुरानी बीमारी के इलाज में opioids का उपयोग किया जाता है?

A: बिलकुल। मैंने इस विवाद को अमेरिका में लगभग 25 वर्षों से आगे और पीछे देखा है। यह एक पेंडुलम है जो इस बात पर निर्भर करता है कि लोग नशे और लत से कितने भयभीत हैं, और इस बात पर निर्भर करता है कि वकालत करने वाले समुदाय को वचन के बारे में कितना शब्द मिलता है।

यहाँ एक संपूर्ण राजनीतिक और सामाजिक संदर्भ है। यह किसी ज्ञात विज्ञान पर आधारित नहीं है। और 2000 के दशक में हमें लगता है कि पेंडुलम अधिक इनकार की ओर बढ़ रहा है कि चिकित्सा उपयोगी हो सकती है, संरक्षित करने के लिए अधिक अनिच्छा, विनियमन के बारे में अधिक चिंता।

Q: यह उन लोगों के लिए एक दुर्भाग्यपूर्ण स्विंग है जो लाभान्वित होंगे। इन दवाओं से।

A: कोई सवाल नहीं। लेकिन मैं यह स्वीकार करना चाहता हूं कि मेरे सहकर्मी क्या कहेंगे, उनमें से कई-कि 25 साल के शोध ने अभी तक सबूत दिखाने के लिए कहा है कि दीर्घकालिक दर्द के लिए दीर्घकालिक ओपियोड का उपयोग प्रभावी है।

एक बड़े पैमाने पर किया गया है। अच्छे नैदानिक ​​परीक्षणों की संख्या, लेकिन वे सभी या तो अल्पकालिक या बहुत चयनित आबादी में रहे हैं, या सभी मुद्दों को माप नहीं पाए हैं।

लेकिन निचला रेखा यह है कि हमारे पास लगभग 9,000 साल हैं। नैदानिक ​​अनुभव दिखा रहा है कि वे काम कर सकते हैं। और आपके पास दर्द विशेषज्ञों के पेशेवर समुदाय में भी आम सहमति है - न केवल अमेरिका में, बल्कि कनाडा और इंग्लैंड और यूरोप के अन्य देशों में भी। आपके पास एक आम सहमति है जो मौजूद डेटा के आधार पर विकसित हुई है और जो अवलोकन मौजूद हैं।

वास्तविक मुद्दा यह है, चलो बहस करना बंद कर दें कि क्या मरीजों को कभी भी ओपिओइड मिलना चाहिए और इस बारे में बहस करना शुरू करना चाहिए कि उन्हें कौन प्राप्त करना चाहिए। आप परिणामों को अनुकूलित करने के तरीके में कैसे लिखते हैं।

Q: बेशक, जब ड्रग्स काम करते हैं, तो मरीज़ हमेशा उन्हें नहीं लेते हैं।

A: पिछले 20 वर्षों में। , इन नए संशोधित-रिलीज़ योगों के सभी रहे हैं, इसलिए अब एक दिन की दवाएं, दो बार की दवाएं, पैच हैं जो पिछले तीन दिनों से हैं, सभी पुराने दर्द के इलाज के लिए।

तो आपको लगता है कि अनुपालन आसान होगा क्योंकि यह अधिक सुविधाजनक है, और कुछ मामलों में यह सच है। लेकिन हमने यहाँ थोड़ा अध्ययन किया, जिसका हमने अभी तक पूरी तरह से विश्लेषण या प्रकाशन नहीं किया है, और हमने अपने समूह में जो कुछ भी खोजा वह यह था: लगभग 100 रोगियों में, लगभग 50% गैर-अनुयायी थे, और उस समूह का अधिकांश हिस्सा क्या हो रहा था।

यह सवाल उठाता है: वे क्यों कर रहे हैं? क्या वे डरते हैं? या उनके साइड इफेक्ट्स हैं? क्या यह पैसा है?

सबसे निचली रेखा यह है कि अधिकांश रोगी ऐसे नहीं हैं जैसे कि कार्य करते हैं, अधिकांश रोगी आपको कम देने के लिए जोर दे रहे हैं, या आपके द्वारा लिखी गई हर चीज को नहीं ले रहे हैं। वे दुर्व्यवहार में रुचि नहीं रखते हैं, वे इस सामान को प्राप्त करने में रुचि रखते हैं!