कैसे एक अस्वीकृत दावे के लिए भुगतान करने के लिए अपनी बीमा कंपनी को प्राप्त करें

अस्वीकृत दावे को अपील करना एक परेशानी है, लेकिन थोड़ा दृढ़ संकल्प और तैयारियों के लिए एक लंबा रास्ता तय करता है। (ISTOCKPHOTO) अस्वीकृत बीमा दावे-यहां तक ​​कि देखभाल के लिए भी जो स्पष्ट रूप से आवश्यक प्रतीत होते हैं — दुर्भाग्य से, सभी सामान्य घटनाएँ। यदि आपके दावे का खंडन किया जाता है, तो पहला कदम आपकी बीमा कंपनी से संपर्क करना है। हालांकि, हमेशा यह संभावना होती है कि इनकार एक दुर्भाग्यपूर्ण और हानिरहित गलतफहमी थी, एक आसान संकल्प के लिए अपनी आशाओं को प्राप्त न करें। जो लोग स्वास्थ्य-बीमा दावों का प्रबंधन करते हैं, उनके पास ग्राहक-सेवा लाइनों की मदद लेने की हताशा के लिए एक शब्द है: 1--एचईएल

यदि आप अपने बीमा के साथ बात करके अपने दावे को कवर नहीं कर सकते हैं। फोन पर कंपनी, न मान लें कि आपके द्वारा प्राप्त पहला 'नहीं' अंतिम है। आपको कंपनी के निर्णय को अपील करने का कानूनी अधिकार है, और आपकी सहायता के लिए संसाधन उपलब्ध हैं। हालाँकि आपको अपने आप को भी मदद करने की आवश्यकता है। 'कई प्रमुख स्वास्थ्य योजनाओं के साथ, यह पहली सबमिशन पर कवरेज से इनकार करने के लिए नियमित है, इसलिए यदि मरीज एक अपील प्रक्रिया के माध्यम से स्थानांतरित करने के लिए तैयार नहीं हैं, तो वे भुगतान करना समाप्त कर देंगे,' कोफाउंडर और सीईओ नैन्सी डेवनपोर्ट-एनिस कहते हैं, रोगी अधिवक्ता फाउंडेशन, एक गैर-लाभकारी संगठन है जो उन रोगियों की ओर से वकालत करता है जिनके स्वास्थ्य-बीमा दावों से इनकार किया गया है।

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बीमा कंपनियां त्रुटियां करती हैं, इसलिए जानते हैं आपकी नीति का ins और outs। (ISTOCKPHOTO) यदि आप किसी अस्वीकृत दावे को अपील करने का निर्णय लेते हैं, तो तुरंत कार्रवाई करें। अपील प्रक्रिया शुरू करने से इनकार करने के बाद आपका बीमाकर्ता समय-सीमा तय कर सकता है - अक्सर 30 या 40 दिनों के बाद। आपको कंपनी से एक लिखित इनकार के लिए, प्रमाणित मेल के माध्यम से पूछना शुरू करना चाहिए, जो इनकार के कारणों को विस्तार से बताएगा और एक खंडन को तैयार करने में आपकी सहायता करेगा।

एक अपील तैयार करना
अगला। कदम आपके तर्क को रेखांकित करने के लिए है कि आपके दावे को क्यों सम्मानित किया जाना चाहिए। सबसे पहले, अपनी पॉलिसी को ध्यान से पढ़ें यह निर्धारित करने के लिए कि कौन से उपचार कवर किए गए हैं और कौन से नहीं हैं। Davenport-Ennis का कहना है कि बीमा कंपनियों के लिए स्पष्ट रूप से पॉलिसी के तहत शामिल इलाज के लिए कवरेज से इनकार करना असामान्य नहीं है।

'बीमा कंपनियां अक्सर गलतियां करती हैं।' 'हमने उन सभी मामलों का 2005 में ऑडिट किया था, जिन पर हमने काम किया था और पाया कि 96% दावों को योजना प्रतिनिधि ने पूरी तरह से कवर किया था। एक मामले में, एक महिला बिलों के एक बक्से में लाई थी जो उसने तब अदा की थी जब उसका पति बहुत बीमार था, इससे पहले कि वह गुजर गया। हमने उनका ऑडिट किया और पाया कि उनके अस्पताल में 70,000 डॉलर की लागत आई है। रोगी को अंततः प्रतिपूर्ति की गई थी। '

इस चरण के दौरान आपको अपने चिकित्सक को सूचीबद्ध करना चाहिए, जो आपको अपील का पत्र लिखने में मदद करने में सक्षम हो सकता है। कुछ इनकार किए गए दावों, वास्तव में, उनके बिल के तरीके को बदलकर हल किया जा सकता है। यदि आपके बीमाकर्ता ने कोलोनोस्कोपी के लिए भुगतान के एक हिस्से से इनकार किया है, उदाहरण के लिए, अपनी पॉलिसी में भाषा के साथ-साथ अपने डॉक्टरों के कर्मचारियों से भी परामर्श करें। यदि वे एक चेकअप का हिस्सा हैं, तो कॉलोनोस्कोपी पूरी तरह से कवर किया जा सकता है, लेकिन केवल आंशिक रूप से कवर किया जाता है यदि उनका उपयोग नैदानिक ​​उद्देश्यों के लिए किया जाता है। आपका डॉक्टर बिलिंग विभाग बिल को बदलने में सक्षम हो सकता है और इसे फिर से सबमिट कर सकता है।

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यदि आपका डॉक्टर आपको एक अस्वीकृत दावे को हल करने में मदद करता है, तो अन्य संसाधन हैं सहायता के लिए टैप किया जा सकता है। यदि आप अपने नियोक्ता से स्वास्थ्य बीमा प्राप्त करते हैं, तो मानव संसाधन विभाग से संपर्क करें और अपने पूर्वानुमान की व्याख्या करें; कुछ कंपनियों में एक केस मैनेजर होता है जो आपकी अपील करने में आपकी मदद कर सकता है।

सरकार कुछ सहायता भी प्रदान करती है। कई राज्यों में बीमा विभाग स्वतंत्र लोकपाल कार्यालयों को निधि देते हैं या उन नागरिकों के लिए प्रशासनिक सहायता प्रदान करते हैं जो कठिन दावों से निपट रहे हैं। संघीय स्तर पर, अमेरिकी कर्मचारी विभाग के कर्मचारी लाभ सुरक्षा प्रशासन के पास लाभ सलाहकारों का एक कर्मचारी है जो आपको अपने लाभों को समझने या प्राप्त करने में मदद कर सकता है।

गैर-लाभकारी संगठन अभी तक एक और विकल्प हैं। 1996 में, डेवनपोर्ट-एनिस ने उसके बाद रोगी अधिवक्ता फाउंडेशन शुरू किया और उसके पति ने स्तन कैंसर के साथ एक करीबी दोस्त के मेडिकल बिलों का भुगतान करने के लिए $ 200,000 से अधिक जुटाए, जिसकी बीमा कंपनी ने उसके इलाज के महंगे कोर्स को पूरी तरह से कवर करने से इनकार कर दिया। (मित्र ने अंततः बीमारी से अपनी जान गंवा दी।) तब से, फाउंडेशन ने 21 मिलियन से अधिक बीमार लोगों को अपनी बीमा कंपनियों के साथ कुश्ती में मदद की है या, अगर वे बिना बीमा के हैं, तो मुफ्त या सस्ती उपचार कार्यक्रमों की तलाश करें। डेवनपोर्ट-एनिस कहते हैं, "हम रोगी और उसके बीमाकर्ता, नियोक्ता और / या लेनदारों के बीच एक सक्रिय संपर्क के रूप में सेवा करते हैं।" कैंसर रोगी (जो मूल रूप से संगठन का ध्यान केंद्रित करते थे) अपने ग्राहक का लगभग 60% हिस्सा बनाते हैं, लेकिन फाउंडेशन अब स्ट्रोक और गठिया सहित किसी भी दीर्घकालिक चिकित्सा स्थिति से जूझ रहे लोगों को अपनी सेवाएं प्रदान करता है। अमेरिकन कैंसर सोसायटी के मुख्य चिकित्सा अधिकारी, एमडी ओटिस ब्रॉली कहते हैं, "वे बीमा कंपनियों को कॉल करने और बातचीत करने में बहुत अच्छे हैं।"

अपील प्रक्रिया को नेविगेट करना
इन संभावित अधिवक्ताओं के सबसे मूल्यवान पहलुओं में से एक यह है कि वे आपके तर्क को बीमा कंपनियों द्वारा बोली जाने वाली भाषा में अनुवाद करने में आपकी सहायता कर सकते हैं। मरीजों और गंभीर बीमारियों (और उनके परिवारों) के रोगियों के अनुभव से इनकार किए जाने पर अनुभव किया जाता है, जो अक्सर एक दावे के रूप में सामने आने पर उल्टा पड़ जाता है।

रोगी अधिवक्ता फाउंडेशन में एक केस मैनेजर, शाउना हैटफील्ड बताता है। उत्तरी कैरोलिना के एक व्यक्ति की कहानी, जो मध्य-शल्यचिकित्सा कर रहा था, उसके आधे कैंसर वाले जिगर को हटा दिया गया, जब उसके स्वास्थ्य बीमाकर्ता ने ऑपरेटिंग रूम को फोन किया और घोषणा की कि वह सर्जरी का प्रचार नहीं करेगा। सर्जन इतना भड़क गया था - 'उन्हें बता दें कि कैंसर के ऊतक को वापस रोगी में नहीं डाला जा रहा है!' उसने थूक दिया- कि उसने एक 120-प्लस-पृष्ठ अपील पत्र को मैन्स की ओर से एक साथ रखा। दो हफ्ते बाद, बीमा कंपनी ने एक फैसला जारी किया: अस्वीकृत। हैटफील्ड कहते हैं, '' मरीज ने बहुत ही भावुक पत्र प्रस्तुत किया- 'ओह, माई गॉड, इम डेथ और मुझे इसके लिए पैसे नहीं देने होंगे।' हम असमान थे। हमने इसे केवल एक अनुबंध के मुद्दे के रूप में देखा। हमने एक संक्षिप्त 29-पृष्ठ अपील लिखी जिसमें तर्क दिया गया कि उपचार हालत के लिए मानक प्रक्रिया थी। ' दावे का भुगतान किया गया था।

अगला पृष्ठ: व्यवस्थित रहें जब किसी अस्वीकृत दावे की अपील की जाती है, तो संभवतः जितना संभव हो सके शांत, शांत और एकत्र रहना महत्वपूर्ण है। जैसा कि आप अपील प्रक्रिया को नेविगेट करते हैं, ये युक्तियां आपको केंद्रित रहने और सफलता की संभावनाओं को अधिकतम करने में मदद करेंगी:

न छोड़ें
यहां तक ​​कि बार-बार इनकार करने के बावजूद, दृढ़ संकल्प सर्वोत्तम परिणाम उत्पन्न करता है। डॉ। ब्रॉले कहते हैं, "मेरे अनुभव में, अगर लोग साक्ष्य-आधारित चिकित्सा के लिए उचित उपचार के लिए पूछ रहे हैं, तो बीमा कंपनी को भुगतान करने की बहुत संभावना है। 'अक्सर, अगर बीमा कंपनी नहीं कहती है, तो इसका कारण यह है कि वे इस स्थिति को नहीं समझते हैं या बीमा कंपनी को लगता है कि उपचार असुरक्षित था।' 'पेरी एक ओहियो महिला के मामले का हवाला देती है जो अपनी बीमा कंपनी के साथ लड़ाई में गई थी। अपनी बेटी के लिए मधुमेह परीक्षण की आपूर्ति को कवर करने से इनकार कर दिया। वह अपने मामले को कंपनी के अध्यक्ष के पास ले गई - जो, जैसा कि यह निकला, मधुमेह के साथ एक बेटी भी थी। 'उन्होंने कहा,' तुम्हारा क्या मतलब है कि हम उसे कवर नहीं करते? '' पेरी याद करते हैं। अंत में, महिला के दावे को कवर किया गया था।